Crianças que crescem com deformidades ósseas: sinais de atenção

Resposta rápida: Nem toda alteração no alinhamento das pernas de uma criança representa uma doença. Durante o crescimento, é normal que o formato e o alinhamento dos membros se modifiquem. Entretanto, assimetrias, diferenças no comprimento das pernas, deformidades progressivas, claudicação, perda de movimento ou limitações para brincar e praticar atividades físicas merecem avaliação especializada.

Quando existe uma deformidade verdadeira, o diagnóstico precoce pode fazer uma diferença importante. Na criança, não avaliamos apenas a deformidade que existe hoje: precisamos entender como ela poderá evoluir durante os anos de crescimento que ainda restam. Em algumas situações, uma intervenção relativamente pequena, realizada no momento correto, pode aproveitar o próprio crescimento da criança para corrigir progressivamente o problema e evitar uma cirurgia reconstrutiva maior no futuro. Por isso, tão importante quanto saber como corrigir uma deformidade é saber se e quando devemos intervir.

Nem toda “perna torta” é uma deformidade

Crianças não são adultos pequenos. Os ossos e as placas de crescimento estão em constante transformação, e o alinhamento dos membros inferiores muda naturalmente ao longo da infância. Nos primeiros anos de vida, por exemplo, algum grau de arqueamento das pernas pode fazer parte do desenvolvimento normal. Posteriormente, os joelhos podem assumir temporariamente uma posição mais direcionada para dentro antes de atingir progressivamente o alinhamento esperado. Por isso, observar um joelho mais “para dentro” ou uma perna aparentemente arqueada não significa automaticamente que exista uma doença ou que seja necessário algum tratamento. O que merece maior atenção é principalmente a presença de assimetria, progressão da deformidade, alteração muito acentuada para a idade, diferença no comprimento dos membros, dor persistente ou repercussão sobre a marcha e as atividades da criança. Em outras palavras, uma fotografia isolada nem sempre conta toda a história. Na criança, precisamos compreender o que está acontecendo ao longo do crescimento.

Quais são os principais sinais de atenção?

Algumas alterações podem ser percebidas pelos próprios pais durante atividades simples do cotidiano. Entre os sinais que merecem avaliação estão:

• uma perna que parece progressivamente mais curta que a outra;
• a criança começar a mancar ou apresentar mudança persistente na maneira de caminhar;
• um joelho ficar mais direcionado para dentro ou para fora que o outro;
• assimetria evidente entre os membros;
• um pé apontar persistentemente para dentro ou para fora;
• inclinação da pelve durante a marcha ou ao permanecer em pé;
• deformidade que parece aumentar conforme a criança cresce;
• perda ou redução do movimento do quadril, joelho ou tornozelo;
• dificuldade crescente para correr, saltar, brincar ou praticar esportes;
• dor persistente ou localizada;
• alteração que surge após uma fratura, infecção óssea ou cirurgia.

Algumas famílias percebem a diferença de comprimento de maneira indireta: uma barra da calça parece sempre mais curta de um lado, a criança fica “torta” quando permanece em pé ou apresenta uma inclinação do corpo ao caminhar. Um ponto importante é que dor não é obrigatória. Algumas deformidades relevantes podem permanecer praticamente indolores durante boa parte da infância. Por isso, assimetria e progressão são sinais particularmente importantes.

Por que algumas crianças desenvolvem deformidades ósseas?

As causas são bastante variadas. Algumas alterações estão presentes desde o nascimento ou relacionadas ao desenvolvimento dos membros. Existem também doenças genéticas e displasias esqueléticas capazes de modificar o crescimento dos ossos. Em outras crianças, a deformidade aparece posteriormente. Uma região particularmente importante é a placa de crescimento, estrutura localizada próxima às extremidades dos ossos longos e responsável por grande parte do crescimento do membro.

Traumas, infecções, tumores ou determinadas cirurgias podem comprometer parcial ou totalmente uma placa de crescimento. Se apenas uma parte da placa deixa de crescer, o osso pode progressivamente se desviar. Se toda a placa for comprometida, pode surgir uma diferença no comprimento do membro.

Outras causas possíveis incluem doenças metabólicas, como o raquitismo, doenças neuromusculares, sequelas de fraturas e infecções ósseas. Isso explica por que identificar a causa da deformidade é tão importante quanto medir seu tamanho.e

O histórico da criança também importa

Uma deformidade nem sempre aparece imediatamente depois do evento que a causou. Uma criança que sofreu uma fratura próxima à placa de crescimento, por exemplo, pode apresentar inicialmente uma boa recuperação. Meses ou até anos depois, conforme continua crescendo, pode surgir progressivamente uma alteração do alinhamento ou do comprimento daquele membro. O mesmo raciocínio pode ocorrer após determinadas infecções, cirurgias ou doenças ósseas. Por isso, durante a avaliação, é importante conhecer não apenas o aspecto atual do membro, mas também como aquela criança cresceu até aquele momento.

Radiografias antigas, quando disponíveis, podem ser extremamente úteis para compreender essa evolução.

 Como é feita a avaliação? 

A investigação começa com uma história clínica detalhada e um exame físico cuidadoso. Avaliamos a marcha, o alinhamento dos membros, possíveis diferenças de comprimento, rotação dos membros, mobilidade das articulações, estabilidade, força muscular e possíveis compensações. Dependendo do caso, são solicitadas radiografias. Quando precisamos estudar alinhamento e discrepância dos membros inferiores, radiografias panorâmicas em posição ortostática (em pé) podem fornecer informações importantes sobre o eixo mecânico e o comprimento do fêmur e da tíbia. Em algumas situações também são necessários exames específicos para avaliar a maturidade esquelética, além de tomografia, ressonância magnética ou exames laboratoriais quando existe suspeita de doença metabólica, inflamatória ou outra condição associada.

O objetivo não é simplesmente confirmar que “uma perna está torta”. Precisamos descobrir onde está a deformidade, qual é sua causa, qual sua magnitude e como provavelmente se comportará durante o crescimento.

Não avaliamos apenas a deformidade de hoje

Esse é um dos conceitos mais importantes no tratamento das deformidades na infância. Imagine duas crianças que apresentam hoje uma diferença semelhante no comprimento das pernas. Uma está no início da infância e ainda possui muitos anos de crescimento. A outra está próxima da maturidade esquelética. Apesar de a diferença atual ser igual, o planejamento pode ser completamente diferente. Por isso, procuramos estimar não apenas a discrepância existente naquele momento, mas qual poderá ser a diferença entre os membros ao final do crescimento. Para essa previsão, podemos utilizar idade, sexo, maturidade esquelética, comprimento atual dos segmentos ósseos, radiografias anteriores e métodos específicos de estimativa do crescimento. Da mesma forma, uma deformidade angular aparentemente pequena em uma criança com muitos anos de crescimento pela frente pode merecer mais atenção do que uma alteração semelhante próxima da maturidade esquelética.

Quando estamos tratando crianças em ortopedia, tempo e crescimento fazem parte do tratamento.

Como decidimos se — e quando — uma deformidade precisa ser tratada?

Não existe um único tratamento para deformidades ósseas.

Na decisão, consideramos principalmente:

• idade e maturidade esquelética;
• quantidade de crescimento remanescente;
• causa da deformidade;
• localização;
• magnitude e velocidade de progressão;
• alinhamento mecânico do membro;
• diferença atual e prevista de comprimento;
• condição das placas de crescimento;
• mobilidade e função das articulações;
• sintomas e limitações funcionais;
• repercussões sobre quadril, joelho e tornozelo;
• tratamentos prévios.

Duas crianças com deformidades aparentemente semelhantes podem, portanto, receber recomendações completamente diferentes. O objetivo é encontrar a estratégia mais adequada para aquela criança, naquele momento do crescimento.

1. Observação e acompanhamento

Nem toda deformidade precisa de cirurgia. Algumas alterações fazem parte do desenvolvimento normal. Outras são pequenas, permanecem estáveis e não provocam repercussões funcionais importantes. Nessas situações, a melhor decisão pode ser acompanhar. Esse acompanhamento não significa simplesmente “não fazer nada”. Podemos realizar avaliações clínicas periódicas e, quando necessário, radiografias seriadas para determinar uma informação fundamental: a deformidade está melhorando, permanece estável ou está progredindo? Essa evolução ao longo do tempo frequentemente ajuda a definir se haverá necessidade de tratamento.

2. Crescimento guiado: usando o próprio crescimento para corrigir a deformidade

Uma das grandes vantagens de tratar determinadas deformidades durante a infância é poder utilizar o próprio crescimento como parte da correção. Em crianças com deformidades angulares, como alguns casos de genu valgo — joelhos direcionados para dentro — ou genu varo — pernas arqueadas — podemos considerar uma técnica chamada hemiepifisiodese temporária, também conhecida como crescimento guiado. O princípio é desacelerar temporariamente um dos lados da placa de crescimento enquanto o lado oposto continua crescendo. Ao longo dos meses, o próprio crescimento promove uma correção gradual do alinhamento. Em casos adequadamente selecionados, isso permite corrigir uma deformidade sem precisar cortar e realinhar o osso por meio de uma osteotomia. Existe, entretanto, uma janela de oportunidade. A criança precisa possuir crescimento remanescente suficiente para produzir a correção desejada.

O acompanhamento também é importante para determinar o momento adequado de retirar ou modificar o implante e evitar correção excessiva ou recorrência. Por isso, o momento da intervenção é tão importante quanto a técnica utilizada.

3. Epifisiodese para diferenças no comprimento das pernas

Quando existe uma discrepância prevista entre os membros inferiores, podemos, em determinados casos, atuar sobre o crescimento da perna mais longa. A epifisiodese reduz ou interrompe o crescimento de uma ou mais placas de crescimento do membro mais longo. Enquanto isso, o membro mais curto continua crescendo e a diferença entre eles pode diminuir progressivamente. Mas a indicação exige planejamento. Não utilizamos apenas a diferença existente hoje. Precisamos estimar qual seria a discrepância ao final do crescimento e calcular quanto crescimento ainda existe nas diferentes placas. Também precisamos discutir com a família que essa estratégia utiliza parte do crescimento do membro mais longo para equilibrar os membros e, consequentemente, pode modificar discretamente a estatura final prevista.

É um dos melhores exemplos da importância do diagnóstico e planejamento precoces. Uma intervenção relativamente pequena, realizada na criança certa e no momento correto, pode em alguns casos evitar a necessidade de um procedimento de alongamento ósseo mais complexo posteriormente.

4. Osteotomias para correção do alinhamento

Quando a deformidade é mais importante, existe pouco crescimento remanescente ou o crescimento guiado não é capaz de proporcionar a correção necessária, pode ser indicada uma osteotomia. Nesse procedimento, realizamos um corte ósseo planejado e reposicionamos o osso para corrigir seu alinhamento. Dependendo da situação, a correção pode ser realizada de uma só vez e estabilizada com placas, parafusos, hastes ou outros implantes. O planejamento é particularmente importante porque algumas deformidades não acontecem em apenas uma direção. Uma criança pode apresentar simultaneamente angulação, rotação, translação e diferença de comprimento. Precisamos identificar exatamente onde está o centro da deformidade e quais componentes precisam ser corrigidos.

5. Correção gradual de deformidades complexas

Algumas deformidades são muito acentuadas ou apresentam alterações em vários planos ao mesmo tempo. Nessas situações, uma correção realizada toda de uma vez pode não ser a estratégia mais segura ou adequada. Fixadores externos circulares, monolaterais ou sistemas hexapodais permitem realizar determinadas correções de maneira progressiva, modificando o alinhamento ao longo de dias ou semanas. Essa estratégia pode ser especialmente útil quando precisamos corrigir simultaneamente angulação, rotação, translação e comprimento, ou quando uma correção imediata poderia colocar nervos, vasos e partes moles sob tensão excessiva. São tratamentos que exigem planejamento detalhado, acompanhamento frequente e participação ativa da criança e da família, mas constituem ferramentas extremamente importantes na reconstrução de deformidades complexas.

6. Alongamento ósseo

O alongamento ósseo pode ser considerado principalmente quando existe uma diferença mais significativa no comprimento dos membros e queremos preservar ou aumentar o comprimento do segmento mais curto. Após uma osteotomia planejada, as extremidades ósseas são progressivamente afastadas lentamente. O organismo responde produzindo osso novo no espaço criado. Esse processo é chamado de distração osteogênica. Dependendo da idade, anatomia, tamanho do osso e objetivo do tratamento, podem ser utilizados diferentes dispositivos, incluindo fixadores externos e, em pacientes selecionados, sistemas internos de alongamento (hastes motorizadas). O alongamento é uma ferramenta extremamente útil, mas representa um tratamento mais complexo e prolongado. Exige acompanhamento frequente, fisioterapia e atenção às articulações, músculos, nervos e demais estruturas que também precisam se adaptar ao aumento progressivo do comprimento. Por isso, antes de indicar um alongamento, avaliamos cuidadosamente se existe uma alternativa mais simples capaz de atingir o objetivo. Em determinadas crianças, uma intervenção realizada anos antes sobre o crescimento pode reduzir ou até evitar a necessidade de um procedimento reconstrutivo maior no futuro.

O tratamento certo depende do momento certo

Não existe uma técnica que seja a melhor para todas as crianças. Uma criança pequena com uma deformidade angular e bastante crescimento remanescente pode se beneficiar do crescimento guiado. Outra criança, próxima da maturidade esquelética, pode precisar de uma osteotomia. Uma discrepância prevista de comprimento pode, em determinados casos, ser tratada por meio de epifisiodese. Discrepâncias maiores podem exigir estratégias de alongamento. E deformidades complexas, principalmente aquelas que combinam encurtamento, angulação e rotação, podem exigir um planejamento reconstrutivo específico.

Por isso, antes de perguntar “qual cirurgia precisa ser feita?”, existem três perguntas ainda mais importantes:

• Essa deformidade realmente precisa ser tratada?
• Como ela provavelmente evoluirá até o final do crescimento?
• Qual é o melhor momento para obter a correção necessária com a menor intervenção possível?

Essa é a essência do planejamento individualizado.

Quando procurar uma avaliação especializada?

Uma avaliação é especialmente importante quando os pais percebem assimetria, progressão ou perda de função. Uma deformidade claramente diferente entre os dois lados merece atenção. O mesmo vale para alterações que estão aumentando progressivamente, mesmo que ainda não provoquem dor. Também é recomendável avaliar crianças que apresentem diferença perceptível no comprimento dos membros, claudicação persistente, limitação de movimento ou deformidade após fratura, infecção ou cirurgia. Quanto mais crescimento ainda existe, mais importante pode ser compreender precocemente o comportamento da deformidade. Isso não significa necessariamente operar mais cedo. Muitas vezes, significa justamente o contrário: acompanhar de maneira planejada para saber se será necessário intervir e, caso seja, identificar a melhor oportunidade para fazê-lo.

A importância de uma abordagem individualizada

Deformidades mais complexas podem exigir a participação de diferentes profissionais. Dependendo da causa, podem estar envolvidos ortopedistas, fisioterapeutas, radiologistas, geneticistas, endocrinologistas pediátricos, pediatras e outros especialistas.

Na reconstrução ortopédica, entretanto, algumas informações precisam ser analisadas em conjunto:

deformidade + comprimento + articulações + crescimento remanescente + causa.

É essa combinação que permite construir um planejamento adequado. O tratamento não deve ser escolhido simplesmente pela aparência da radiografia ou por um determinado número de centímetros. Ele precisa fazer sentido para aquela criança, considerando como ela está hoje e como esperamos que esteja ao final do crescimento.

Perguntas frequentes

Toda criança com as pernas tortas precisa de tratamento? Não. O alinhamento dos membros muda naturalmente durante a infância, e algumas alterações são fisiológicas. O importante é diferenciar essas variações normais de deformidades patológicas ou progressivas. Assimetria, progressão, magnitude excessiva para a idade e repercussão funcional são alguns dos fatores que aumentam a necessidade de investigação.

Uma perna mais curta sempre precisa ser alongada? Não. A decisão depende principalmente da causa da discrepância, da diferença atual e da diferença prevista ao final do crescimento. Dependendo da magnitude e do crescimento remanescente, as possibilidades podem incluir apenas acompanhamento, compensação, epifisiodese do membro mais longo ou alongamento do membro mais curto.

O que é crescimento guiado? É uma estratégia que utiliza o próprio crescimento da criança para corrigir progressivamente determinadas deformidades angulares. Por meio da modulação de um dos lados da placa de crescimento, podemos modificar gradualmente o alinhamento do membro. Sua eficácia depende, entre outros fatores, da existência de crescimento remanescente e do momento adequado da intervenção.

Qual é a diferença entre epifisiodese e crescimento guiado? Embora ambas atuem sobre as placas de crescimento, os objetivos são diferentes. Na hemiepifisiodese, modulamos parte da placa para corrigir progressivamente uma deformidade angular. Na epifisiodese para discrepância de comprimento, buscamos reduzir ou interromper o crescimento longitudinal de determinada placa do membro mais longo para equilibrar progressivamente os membros.

Toda deformidade precisa ser corrigida durante a infância? Não. Algumas devem apenas ser acompanhadas. Outras apresentam uma janela de oportunidade durante o crescimento na qual podemos realizar uma intervenção menor e evitar uma reconstrução mais complexa posteriormente. Por isso, o acompanhamento especializado pode ser importante mesmo quando não existe indicação imediata de cirurgia.

Existem riscos no alongamento ósseo? Sim. O alongamento é um tratamento complexo e pode apresentar complicações como rigidez articular, alterações musculares, problemas relacionados à formação do novo osso, infecção — especialmente quando são utilizados fixadores externos — e alterações neurológicas, entre outras. A indicação precisa considerar cuidadosamente a relação entre benefícios e riscos, e o acompanhamento durante todo o processo é fundamental.

Conclusão

Perceber uma alteração no alinhamento ou no comprimento das pernas de uma criança naturalmente gera dúvidas para a família. Entretanto, nem toda alteração representa uma doença e nem toda deformidade precisa de cirurgia.

O primeiro passo é compreender o que está causando a alteração e como ela provavelmente se comportará durante o crescimento. Em alguns casos, a melhor decisão será simplesmente acompanhar. Em outros, aproveitar o crescimento por meio de técnicas como crescimento guiado ou epifisiodese pode corrigir progressivamente o problema e evitar procedimentos maiores no futuro.

Deformidades mais complexas podem exigir osteotomias, correção gradual ou alongamento ósseo. Por isso, na criança, tão importante quanto saber como corrigir uma deformidade é saber quando intervir. Cada caso precisa ser analisado individualmente. Duas crianças com a mesma diferença de comprimento ou com deformidades aparentemente semelhantes podem necessitar de estratégias completamente diferentes dependendo da idade, causa, maturidade esquelética e crescimento remanescente.

O objetivo não é simplesmente deixar uma radiografia mais alinhada. É planejar o crescimento para buscar membros equilibrados, articulações funcionais e uma criança capaz de desenvolver suas atividades com segurança ao longo dos anos.

Se você percebe uma assimetria, diferença no comprimento dos membros ou uma deformidade que parece estar progredindo durante o crescimento do seu filho, uma avaliação especializada pode ajudar a entender se a alteração faz parte do desenvolvimento normal ou se necessita de acompanhamento ou tratamento. Quando existe indicação de intervenção, identificar o problema no momento adequado pode ampliar as possibilidades de tratamento e, em alguns casos, permitir soluções mais simples antes que a deformidade se torne mais complexa.

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